เขตสุขภาพเพื่อประชาชนภาคใต้

โควิดชายแดนใต้ปลาย พ.ศ. 2564

ตอนที่ 1 สภาพการระบาดและการเสียชีวิต

วีระศักดิ์ จงสู่วิวัฒน์วงศ์

22 ตุลาคม 2564

รัฐบาลจัดตั้งศูนย์บริหารสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือ ศบค ส่วนหน้า เพื่อควบคุมการระบาดของโรคนี้ในสี่จังหวัดภาคใต้ นครศรีธรรมราช สงขลา ปัตตานี ยะลา และ นราธิวาส ในฐานะของนักวิชาการด้านระบาดวิทยาในพื้นที่ ผมขอให้ข้อมูลและข้อเสนอแนะเบื้องต้นดังนี้นะครับ

สถานการณ์และแนวโน้มด้านการระบาด

ระดับของการระบาดที่คิดต่อจำนวนประชากรแสนคนทั้ง 5 จังหวัดไม่เท่ากัน ยะลา ปัตตานี และ นราธิวาส มีการระบาดที่รุนแรงที่สุดในประเทศไทย ส่วนจังหวัดสงขลาและนครศรีธรรมราชมีระดับสูงใกล้เคียงกับจังหวัดในภาคตะวันออก คือ จันทบุรี ปราจีนบุรี ระยอง และตราด แต่จังหวัดภาคตะวันออกเหล่านั้นอยู่ในแนวโน้มขาลง ขณะที่จังหวัดภาคใต้อยู่ในแนวโน้มขาขึ้น นอกจากห้าจังหวัดนี้แล้ว จังหวัดภาคใต้อื่น ๆ เช่น พังงา ก็อยู่ในการระบาดระดับเดียวกับนครศรีธรรมราชและอยู่ในขาขึ้นด้วย หวังว่าเหตุการณ์ในจังหวัดอื่น ๆ จะดีขึ้น และเราคงไม่ต้องขยาย ศบค. ส่วนหน้าไปครอบคลุมจังหวัดอื่น ๆ

อัตราการเสียชีวิตจากโควิด
อัตราการเสียชีวิตสะท้อนปัญหาได้ดีกว่าการติดเชื้อ เพราะรายงานการติดเชื้อขึ้นกับความพยายามในการค้นหาผู้ติดเชื้อ ส่วนการเสียชีวิตมีการรายงานที่ผิดพลาดน้อยกว่า อย่างไรก็ตาม การเสียชีวิตโดยเฉลี่ยจะห่างจากการติดเชื้อประมาณ 2 สัปดาห์

ระดับและแนวโน้มของอัตราการเสียชีวิตของห้าจังหวัดไม่เหมือนแนวโน้มการระบาด แม้ว่าอัตราการเสียชีวิตของสามจังหวัดชายแดนอยู่ในระดับสูงต้น ๆ ของประเทศ ก็ไม่ได้สูงเด่นเป็นพิเศษ กล่าวคือยังใกล้เคียงกับหลายจังหวัดในภาคกลางและภาคตะวันออก เช่น ชัยนาท สระบุรี ตราด ระยอง นนทบุรี สมุทรปราการ และทั้งหมดนี้ อยู่ในระดับที่ใกล้เคียงกับ ภูเก็ต ซึ่งเป็นจังหวัดท่องเที่ยว ส่วนจังหวัดสงขลาอัตราการเสียชีวิตอยู่ในระดับปานกลางของประเทศ อัตราตายจากโควิดเป็นเพียงเกือบหนึ่งในสิบของอัตราในกรุงเทพมหานครมาตลอด จนถึงปัจจุบันอัตราตายที่สงขลาก็ยังต่ำกว่าที่กรุงเทพราว 5 เท่า สงขลาในขณะนี้มีอัตราตายใกล้เคียงกับจังหวัดในภาคเหนือและภาคอีสาน เช่น น่าน พิจิตร กาฬสินธุ์ เชียงราย

สำหรับแนวโน้ม สามจังหวัดชายแดนมีอัตราการเสียชีวิตอยู่ในแนวโน้มคงที่ (side way) สงขลามีแนวโน้มขาลง แต่ นครศรีธรรมราช อยู่ในแนวโน้มขาขึ้นชัดเจนมาก

ถ้าตัวเลขเหล่านี้ของกระทรวงสาธารณสุขถูกต้อง ศบค. กำลังเลือกพื้นที่มีการเพิ่มขึ้นของการระบาดชัดเจน แต่อัตราตายไม่ได้เพิ่มขึ้น (ยกเว้นนครศรีธรรมราช) ตัวเลขกลาง ๆ ที่ผมไม่มีและไม่ได้วิเคราะห์ คือ จำนวนผู้ป่วยหนัก แต่ก็อาจจะอนุมานเบื้องต้นได้ว่าถ้าตายมากน่าจะป่วยหนักมากมาก่อน ทำไมการระบาดหนักในภาคใต้ ไม่ตามด้วยการเพิ่มของอัตราตาย

ส่วนนี้อาจจะอธิบายทางระบาดวิทยาด้วยลักษณะของสายพันธุ์และภูมิศาสตร์ โดยสถิติเกือบสองปีที่ผ่านมา สามจังหวัดชายแดน เป็นเสมือน”บ้าน” ของโควิด เช่นเดียวกับที่กรุงเทพ และปริมณฑล

การระบาดหนักที่กรุงเทพและปริมณฑล และ บริเวณชายแดนใต้ น่าจะมีกระบวนการต่างกัน เนื่องด้วยสภาพเศรษฐกิจและสังคมที่ต่างกัน
เมื่อเชื้อโควิดสายพันธุ์เดลต้าเข้ากรุงเทพ ฯ และปริมณฑล การระบาดก็ลุกลามอย่างรวดเร็วในช่วงที่ประชากรยังไม่มีภูมิคุ้มกันมากนัก จนถึงขั้นมีคนตายในบ้านและตายข้างถนน และแล้วการระบาดก็ลดลง ก่อนความครอบคลุมของวัคซีนจะถึง 30% เสียอีก การระบาดทิ่อินเดีย อินโดนีเซีย และ มาเลเซีย ก็พุ่งขึ้นรวดเร็วแล้วลดลงก่อนการเพิ่มขึ้นของการฉีดวัคซีนเช่นกัน

ความจริงชายแดนใต้มีโควิดระบาดประปรายก่อนการระบาดที่กรุงเทพ ฯ แต่ไม่รุนแรงนัก อาจจะเป็นเพราะว่าสายพันธุ์ของเชื้อโควิดในชายแดนมีสัดส่วนของเดลต้าต่ำกว่าส่วนอื่น ๆ ของประเทศมาก ในเดือนกรกฎา-สิงหา ขณะที่กรุงเทพ ฯ และจังหวัดใกล้เคียงมีเดลต้าในสัดส่วนถึง 80-90% ชายแดนใต้มีเดลต้าไม่เกิน 15% ตามรายงานของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์สัดส่วนของเดลต้าในชายแดนใต้เพิ่งจะมาสูงจริงจังเมื่อตุลานี้เอง ปรากฎการณ์การเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของเดลต้าซึ่งมาถึงช้ากว่าที่อื่น (delayed arrival of delta serge) อธิบายการแพร่ระบาดอย่างรวดเร็วกว่าที่ผ่านมา

สิ่งที่น่าสนใจคือ delta serge ในชายแดนใต้ ไม่ค่อยเหมือนที่เห็นในกรุงเทพ ฯ เสียทีเดียว ถึงแม้อัตราติดเชื้อจะพุ่งสูงปี๊ดชายแดนใต้ก็ยังมีอัตราตายต่ำกว่าอัตราในตายในช่วงสูงสุดของ กทม.

อัตราตายที่ต่ำ อาจจะมาจากเหตุที่ว่าพื้นที่แห่งนี้มีการแพร่กระจายของโควิดมาแล้วเรื้อรัง จนเกือบจะเรียกได้ว่าเป็นโรคประจำถิ่น (endemic) แล้ว นิยามของพื้นที่ซึ่งเป็นโรคประจำถิ่นก็คือมีโรคนั้นอยู่ในพื้นที่ตลอดทั้งปี ซึ่งสองปีที่ผ่านมาภาคใต้ก็ยังพอมีระยะเว้นช่วงเมื่อปีกลายนี้อยู่บ้าง

ด้านที่ไม่ดี คือ โควิดที่เป็นโรคประจำถิ่นของชายแดนใต้มีเชื้อสายพันธุ์ต่าง ๆ แปรเปลี่ยนไปตามกาลเวลา การมีเชื้ออยู่ในพื้นที่กระจัดกระจายทำให้ยากต่อการควบคุม โดยเฉพาะพื้นที่ซึ่งมีความอ่อนไหวทางการเมือง การกวาดล้างโรคให้หมดไปไม่ใช่สิ่งที่ทำได้ง่าย ๆ เลย

อย่างไรก็ตาม การมีโควิดเป็นโรคประจำถิ่นไม่ใช่สิ่งเร็วร้ายไปเสียทั้งหมด เราเห็นตัวเลขและกราฟแล้วว่าการระบาดในชายแดนใต้ไม่ได้ทำให้เสียชีวิตมากมายเหมือนการระบาดใน กทม. การระบาดประปรายที่ผ่านมาผสมผสานกับการที่ประชากรกว่าครึ่งได้วัคซีนไปแล้วอย่างน้อยหนึ่งเข็มอาจจะสร้างภูมิคุ้มกันตามธรรมชาติให้กับประชาชนในพื้นที่ได้ในระดับหนึ่ง ทำให้การเจ็บป่วยและเสียชีวิตไม่รุนแรง ความสูญเสียแม้จะเรื้อรังก็อาจจะไม่รุนแรงนัก

เรื่องระดับภูมิต้านทานโควิดของพื้นที่ระบาดภาคใต้ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ซึ่งเป็นผู้นำทางวิทยาศาสตร์การแพทย์ในภาคใต้ ควรชักชวนมหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์และมหาวิทยาลัยนราธิวาสราชนครินทร์และกระทรวงสาธารณสุขในพื้นที่ห้าจังหวัดดังกล่าว ทำวิจัยวัดระดับแอนติบอดีต่อเชื้อในตัวแทนประชากร เพื่อให้เข้าใจต้นทุนของภูมิคุ้มกันในปัจจุบันว่ามีมากน้อยเพียงไร

ในบางเมืองของอินเดียมีรายงานว่าประชากรมีภูมิคุ้มกันหลังการระบาดถึง 90% ถ้าปัจจุบันในห้าจังหวัดเขตระบาดมีผู้คนจำนวนมากกำลังติดเชื้อโดยไม่มีอาการ และส่วนหนึ่งก็เพิ่งจะติดเชื้อไปใหม่ ๆ  คนเหล่านี้อาจจะไม่ค่อยได้ประโยชน์จากการฉีดวัคซีนมากนัก กลุ่มที่จะได้ประโยชน์จริงจัง คือ คนที่ไม่เคยรับเชื้อมาแม้แต่น้อยและไม่มีภูมิต้านทานเลย
การจะระบุว่าคนที่ไม่มีภูมิคุ้มกันเหล่านี้เป็นใครอยู่ที่ไหนคงทำได้ยาก ในทางปฏิบัติ เราคงได้แต่ให้ความสำคัญกับคนที่ไม่เคยฉีดวัคซีนและไม่มีประวัติติดเชื้อโควิดเลย ให้พวกนี้ได้ฉีดก่อน สำหรับผู้ที่เคยป่วยหรือตรวจพบเชื้อก็ควรจะรอให้ครบสามเดือนขึ้นไปจึงจะฉีดกระตุ้นให้

เรายังไม่เห็นแนวโน้มในขณะนี้ว่าการติดเชื้อในชายแดนใต้จะลดลงเมื่อไร สมมติไม่มีวัคซีนเพิ่มเติมมาเลยการติดเชื้อก็อาจจะลดลงได้เองเหมือนในอินเดียและอินโดนีเซียก็ได้

อย่างไรก็ตาม วัคซีนคงมาถึงชายแดนใต้และเริ่มระดมฉีดกันอย่างจริงจังในเร็ววันนี้ ทั้งห้าจังหวัดรายงานว่ายังมีประชากรที่ยังไม่ได้รับวัคซีนเลยแม้แต่เข็มเดียวอยู่เกือบครี่งหนึ่งของประชากรทั้งหมด กว่าจะฉีดให้ได้ครบสองเข็มได้เกิน 90% ของประชากร (ต้องเป็น 90% จึงจะระงับการระบาดของเดลต้าได้ 70% ไม่พอ) คงต้องใช้เวลาอีกหลายเดือน ดังนั้นถ้าโรคลดลงในเดือนสองเดือนนี้ก็คงจะลดลงจากธรรมชาติของโรค ไม่ใช่ลดลงจากการฉีดวัคซีน

ในตอนต่อไปจะกล่าวถึงการจัดลำดับความสำคัญของกลุ่มต่าง ๆ ที่จะได้รับวัคซีน

ตอนที่ 2 ลำดับความสำคัญก่อนหลังในการฉีดวัคซีน

23 ตุลาคม 2564

วิธีการหยุดการกระจายเชื้อที่สำคัญที่พิสูจน์แล้วว่าได้ผลดีทีสุดเวลาโควิดระบาดรุนแรง ก็คือ การหยุดการเคลื่อนไหวของประชากร หรือ “ล็อคดาวน์” แต่ คงนำมาใช้ไม่ได้ในตอนนี้

มาตรการอื่น ๆ เช่น การลงพื้นที่ตรวจค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ด้วยการตรวจ ATK การให้ผู้ติดเชื้ออาการน้อยแยกตัวอยู่ที่บ้าน ซึ่งใช้อยู่ในปัจจุบัน เป็นสิ่งที่ต้องทำ ไม่ใช่เพราะดีที่สุด และได้รับการพิสูจน์แล้วว่าไม่สามารถยับยั้งการแพร่เชื้อได้

ความคิดที่จะนำกำลังพลบุคลากรสาธารณสุขภายนอกพื้นที่เข้ามาตรวจค้นหาและแยกผู้ติดเชื้อออกไป แบบที่เคยใช้กรุงเทพ ฯ ถ้านำมาใช้ในห้าจังหวัดภาคใต้ น่าจะเป็นเพียง gimmick หรือกลยุทธเรียกความสนใจจากสาธารณชน ไม่น่าจะได้ผลในการลดการติดเชื้อ

ทีมงานภายนอกที่เข้ามาเป็นครั้งคราว อย่างดีที่สุดก็คงเป็นเหมือนหน่วยซีล (SEAL) ที่รบเก่งในทุกภูมิประเทศ เอาไว้ทำลายเป้าหมายเล็ก ๆ หรือปลดปล่อยตัวประกัน ไม่สามารถปลดปล่อยพื้นที่ขนาดใหญ่ได้ การปลดปล่อยแบบสมบูรณ์แบบต้องเกิดจากความพร้อมของกองกำลังในพื้นที่เอง เรื่องนี้น่าจะเห็นได้ชัดจากสงครามในอัฟกานิสถานที่เพิ่งจะสิ้นสุดไป

กลับมาบ้านเรา กรุงเทพ ฯ มีพื้นที่แคบ ประชากรหนาแน่น สิ่งแวดล้อมวัฒนธรรมเป็นแบบส่วนกลางที่คนที่มาจากภาคอื่น ๆ เข้าใจและปรับตัวได้ง่าย  ส่วนห้าจังหวัดภาคใต้พื้นที่กว้างขวางประชากรกระจัดกระจาย มีสังคมวัฒนธรรมที่หลากหลาย มีความเปราะบางทางการเมือง หน่วยซีลทางสาธารณสุขเคยทำได้กรุงเทพ ฯ อาจจะไม่ควรทำในห้าจังหวัดนี้ การระดมกองกำลังสาธารณสุขจากภายนอกมาช่วยในพื้นที่ก็ต่อเมื่อมีการร้องขอจากภายในพื้นที่เท่านั้น

เมื่อเป็นเช่นนี้ ก็เหลือแต่มาตรการทางวัคซีนเท่านั้น ที่จะช่วยให้สถานการณ์ดีขึ้น เราจะต้องทำสงครามฉีดวัคซีนเข้าถึงประชากรที่ไม่มีภูมิต้านทานก่อนเชื้อโควิดเข้าถึง
คิดไปคิดมาแล้วผมเห็นว่าการฉีดวัคซีนจะชนะได้ยากมากด้วยเหตุผลหลายประการต่อไปนี้

• เชื้อโควิดในพื้นที่แพร่ได้เร็วมาก  แพร่ได้ดีทั้งวันทั้งคืน โดยเฉพาะช่วงที่ประชาชนมีกิจกรรมเพิ่มขึ้น ส่วนการฉีดวัคซีนต้องมีการเตรียมการ ทำได้เฉพาะในเวลาราชการ บางทีก็มีนโยบายขยักไว้ก่อนรอฉีดวัคสำคัญ ซึ่งระหว่างขยักเชื้อแย่งชิงประชากรไปเรียบร้อยแล้ว

• เชื้อโควิดใช้เวลาเพียงสองสามวันก็เปลี่ยนจากคนธรรมดากลายเป็นคนแพร่เชื้อ ส่วนการฉีดวัคซีนต้องรออย่างน้อยสองสามเดือน

• คนฉีดวัคซีนไปแล้วก็ยังติดเชื้อและแพร่เชื้อได้

• การแพร่เชื้อโควิดเป็นปฏิกริยาลูกโซ่ทบต้น ส่วนการฉีดวัคซีนเป็นการป้องกันเฉพาะบุคคล

อย่างไรก็ตาม ขอทบทวน (recap) แนวคิดทางระบาดวิทยาจากบทความที่แล้วเพื่อให้ผู้อ่านมองโลกในแง่ดีบ้าง ข้อดีที่ธรรมชาติช่วยมนุษย์ให้รอดพ้นจากโรคระบาด คือ ภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการรับเชื้อ เชื้อที่ระบาดเร็วจะสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ตามธรรมชาติได้เร็ว เมื่อภูมิคุ้มกันหมู่สูง เชื้อก็จะแพร่ต่อไปได้ยาก ถึงไม่ได้ฉีดวัคซีนเท่าที่ควร โรคก็จะค่อยสงบลงไปเอง ปรากฏการณ์ในอินเดีย อินโดนีเซีย มาเลเซีย เวียดนาม รวมทั้งที่กรุงเทพ ฯ เอง ก็ยืนยันเรื่องนี้

โครงการฉีดวัคซีน”ตามน้ำ(ที่กำลังลด)” คือ ตามหลังการระบาดหนักอย่างที่ทำในสหรัฐ อังกฤษ อิสราเอล กทม.และประเทศต่าง ๆ จะทำให้ผู้วางแผนและผู้ปฏิบัติการตลอดจนประชาชนรู้สึกดี เพราะฉีดไปการระบาดและการล้มตายก็น้อยลงไปเรื่อย ๆ

เวลาที่จะแย่งประชากรจากโควิดด้วยวัคซีนเหลือน้อยแล้ว จะกำหนดยุทธศาสตร์อย่างไรดี

ผมคิดว่าต้องมองมิติหลาย ๆ มิติ

มิติทางระบาดวิทยา น่าจะเป็นมิติที่สำคัญที่สุด

มีแนวคิดทางระบาดวิทยาอย่างหนึ่งเรียกว่า Number Needed to Treat (NNT) ในกรณีนี้คือ เราต้องฉีดวัคซีนไปกี่คนจึงจะป้องกันการป่วยหนักหรือการตายได้หนึ่งคน ถ้าเราฉีดวัคซีนให้กลุ่มที่มีแนวโน้มที่จะป่วยหรือตายสูง ฉีดไปไม่มากก็ป้องกันคนป่วยหรือตายได้หนึ่งคนแล้ว แต่ไปฉีดให้กลุ่มคนที่ความเสี่ยงต่ำ ต้องฉีดไปจำนวนมากจึงจะลดคนป่วยหนักหรือตายได้หนึ่งคน เราควรให้ความสำคัญกับปฏิบัติการที่ค่า NNT ต่ำ ซึ่งก็คือฉีดวัคซีนให้กลุ่มเสียงสูง มากกว่าปฏิบ้ติการที่ค่า NNT สูงซึ่งก็คือฉีดวัคซีนให้กลุ่มเสี่ยงต่ำ

ความเสียหายทางสุขภาพและระบบบริการสาธารณสุขที่สำคัญ คือ การป่วยหนัก และ เสียชีวิต เป้าหมายทางระบาดวิทยา คือ ต้องหาวิธีเลือกโฟกัสคนที่เสี่ยงต่อสองเรื่องดังกล่าว

เป็นที่รู้กันดีอยู่แล้วในวงการสาธารณสุขและประชากรทั่วไปว่ากลุ่มเสี่ยงพวกนี้ได้แก่ ผู้สูงอายุ กลุ่มที่มีโรคเรื้อรัง (7 โรค) และ หญิงตั้งครรภ์รวมเป็น 8 กลุ่มเสี่ยง หรือ ที่เรียกว่า 60-8 ปัจจุบันระบบสาธารณสุขน่าจะมีฐานข้อมูลของกลุ่มนี้ ค่อนข้างครบถ้วน ถ้าทำได้ควรนัดหมายและตามตัวกลุ่ม 60-8 มาฉีดวัคซีนทุกคน อัตราป่วยและเสียชีวิตจะลดลงได้มาก นี่เป็นตัวอย่างกลุ่มที่ปฏิบัติการฉีดวัคซีนจะมีค่า NNT ต่ำ ฉีดไปได้ไม่กี่คนก็ป้องกันการป่วยหนักและการตายได้หนึ่งคน ลดภาระของโรงพยาบาลได้มาก

นอกจากอายุและภาวะสุขภาพแล้ว ความเสี่ยงขึ้นกับประวัติของผู้ป่วย ผู้ที่เคยเจ็บป่วยจากโควิดและเคยรับวัคซีนจะเสี่ยงน้อยกว่าคนทั่วไป คนเหล่านี้ควรรอได้ พวกนี้ฉีดไปค่า NNT จะค่อนข้างสูง

การฉีดวัคซีนต้องเน้นไปยังกลุ่มที่ไม่เคยได้รับวัคซีนและไม่เคยป่วยจากโควิด ในระยะแรก ควรให้กลุ่มที่รับวัคซีนไปแล้วหนึ่งเข็มหรือสองเข็มรอก่อน เพราะการได้วัคซีนไปแล้วไม่ว่าจะเป็นวัคซีนอะไรช่วยลดการป่วยและการตายได้มากอยู่แล้ว อย่าลืมว่าเรากำลังแย่งชิงกับโควิด ให้คนที่ไม่เคยได้วัคซีนและไม่เคยป่วยเข้าถึงวัคซีนโดยเร็วก่อนที่โควิดจะเข้าถึง

การพิจารณาระบาดวิทยาระดับคลัสเตอร์

โควิดเป็นโรคระบาด การติดเชื้อโควิดไม่ได้เกิดแบบตัวใครตัว นอกจากคัดเลือกแต่ละบุคคลด้วยเกณฑ์ความเสี่ยงรายคนแล้ว การวางแผนและปฏิบัติการฉีดวัคซีนต้องมีแนวคิดระดับคลัสเตอร์ด้วย

เราคงเคยได้ยินว่าพบโควิดระบาดเป็นคลัสเตอร์ใหม่ที่โน่นที่นี่ เช่น โรงงาน สถาบัน เรือนจำ ชุมชนเล็ก ๆ และตลาด เพราะผู้คนมีการรวมตัวกันเป็นกลุ่ม (clusters) ในพื้นที่จำกัด ถ้าเชื้อเข้าถึงคลัสเตอร์ สมาชิกในคลัสเตอร์นั้นก็จะแชร์เชื้อด้วยกัน การฉีดวัคซีนจึงควรพิจารณาว่าจะให้ความสำคัญกับคลัสเตอร์ไหนอย่างไร

โดยหลักการภูมิคุ้มกันของคลัสเตอร์ก็คล้าย ๆ กับภูมิคุ้มกันส่วนบุคคล ถ้าเชื้อระบาดเข้าไปในคลัสเตอร์ใดแล้ว คลัสเตอร์นั้นก็จะมีภูมิคุ้มกันไปอย่างน้อยระยะหนึ่ง ถ้าเกิดการระบาดอีกก็มักจะไม่รุนแรง ดังนั้น (อย่าว่ากันนะครับ) คลัสเตอร์ที่เพิ่งผ่านการระบาดไปไม่นานควรรอก่อน คลัสเตอร์ที่ยังไม่เคยระบาดและไม่เคยได้รับวัคซีนเลย และมีประชากรสมาชิกหนาแน่นควรจะเป็นเป้าหมายสำคัญ (NNT ของกลุ่มต่ำ) เหมือนคนที่มีความเสี่ยงสูงแต่ไม่เคยป่วยและยังไม่ได้รับวัคซีน เราต้องแย่งที่จะข้าถึงคลัสเตอร์เหล่านี้ก่อนโควิดเข้าถึง

มิติทางสังคม หลักการความเท่าเทียมทางระบาดวิทยากับกฎหมายและการเมือง

การฉีดวัคซีนมักมีปัญหาเรื่องความไม่เท่าเทียมทางการเมืองเศรษฐกิจและสังคม

กลุ่มคนที่เข้าถึงวัคซีนส่วนใหญ่จะมีฐานะดี ทัศนคติดี ความรู้ดี เครือข่ายดี เข้าถึงข้อมูลข่าวสารการจองการนัดดี ต้นทุนการเดินทางเข้าถึงวัคซีนต่ำเมื่อเทียบกับรายได้และค่าเสียโอกาส คนที่ฐานะยากจน เข้าไม่ถึงข้อมูลที่ถูกต้อง ทัศนคติถูกบ่มเพาะจากแหล่งที่ไม่รู้จริง อยู่ในพื้นที่ซึ่งมีต้นทุนในการเข้าถึงวัคซีนเช่นค่าเดินทางและค่าเสียโอกาสอื่น ๆ สูง ความยอมรับหรือการไขว่คว้าแสวงหาวัคซีนจึงต่ำ

ประเทศไทยประกอบด้วยพลเมืองไทยซึ่งมีสิทธิของความเป็นคนไทย กับต่างด้าวที่อยู่อาศัยอย่างถูกกฎหมาย และผู้ทีเข้าเมืองอย่างผิดกฎหมาย ในหลักทางรัฐศาสตร์และนิติศาสตร์ คนสามกลุ่มนี้มีสิทธิไม่เท่าเทียมกัน แต่ในทางระบาดวิทยา เขาทั้งหมดเป็นหนึ่งเดียว การระบาดแพร่โรคนอกจากจะไม่เลือกฐานะทางสังคมและกฎหมาย ยังมีแนวโน้มที่กลุ่มสิทธิน้อยจะแพร่โรคและได้รับผลกระทบจากโรคมากกว่ากลุ่มที่มีสิทธิในระดับสูง

ในพื้นที่ชายแดนใต้ตอนล่าง มีกลุ่มคิดต่างจากรัฐ และมีกลุ่มปฏิบัติการแยกดินแดน พวกนี้ต้องหลบซ่อนตัวเพื่อหลบหลีกอำนาจรัฐ การหลบซ่อนตัวเป็นปัญหาทางระบาดวิทยา เพราะเขาจะเข้าไม่ถึงการฉีดวัคซีนและจะแพร่โรคออกไปในที่สุด ศบค. ส่วนหน้าต้องหาทางให้เขาเหล่านี้ได้รับวัคซีนโดยไม่แยกแยะจากคนทั่วไป ให้เขาเห็นว่ารัฐไม่ได้เอาวัคซีนมาเป็นเรื่องต่อรอง ส่วนวิธีการจะเป็นอย่างไรนั้น ทาง ศบค. คงจะมาจนได้

มาถึงตอนนี้ขอเล่าเรื่องการสร้างภูมิคุ้มกัน (immunity) กับการทำสงครามในประวัติศาสตร์สมัยใหม่สักนิด

ตอนต้นศตวรรษที่ 20 ก่อนเกิดสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง ชาติตะวันตกได้พัฒนาค้นพบการทอกซอยด์ (toxoid คือ toxin หรือพิษที่ทำให้อ่อนแอลง) เมื่อฉีดไปแล้วจะป้องกันบาดทะยักได้ ฝ่ายพันธมิตรฉีดทอกซอยด์นี้ให้ทหารทุกคนที่ออกรบ แต่ฝ่ายตรงข้ามไม่ได้ฉีด ปรากฎว่าฝ่ายพันธมิตรไม่มีทหารเป็นบาดทะยักจากบาดแผลสงครามเลย แต่ฝ่ายตรงข้ามต้องดูแลทหารที่บาดเจ็บและเป็นบาดทะยักเป็นจำนวนมาก

พอถึงสงครามโลกครั้งที่สอง ทุกฝ่ายฉีดทอกซอยด์หมด มีทหารเป็นบาดทะยักน้อยมาก

หลังสงครามโลกครั้งที่สอง จึงมีการฉีดทอกซอยด์ให้แก่เด็กนักเรียน เพื่อป้องกันบาดทะยักไปตลอดชีวิต

ตอนเกิดสึนามิเมื่อปลายปี พ.ศ. 2547 ชาวอาเจะห์ที่รอดตายจากคลื่นสึนามิต้องตายจากบาดทะยักเป็นจำนวนมาก เพราะการฉีดวัคซีนในอินโดนีเซียเน้นเฉพาะเด็ก ส่วนประเทศไทยไม่ค่อยมีรายงานว่าผู้รอดตายจากสึนามิป่วยเป็นบาดทะยักเพราะหน่วยแพทย์ของเราเข้าถึงและป้องกันการเกิดบาดทะยักได้รวดเร็ว

กลับมาเรื่องชายแดนใต้ของเราต่อ ขอลงท้ายด้วยมิติของความยากง่ายในปฏิบัติการ

ความยากง่ายหรือ feasibility เป็นเรื่องสำคัญเวลาต้องทำงานแข่งกับเวลา เราต้องเข้าถึงกลุ่มที่ต้องการ (need) วัคซีนให้เร็วที่สุดด้วยวิธีการที่เป็นไปได้มากที่สุด จุดไหนที่ทำงานได้ยาก NNT สูง อาจจะต้องให้ธรรมชาติช่วย

มีลูกศิษย์ที่เป็นหมอคนหนึ่งเคยปรึกษาว่าในพื้นที่ของเขาชาวบ้านไม่ค่อยยอมฉีดวัคซีนจะทำอย่างไรดี ผมก็ตอบเขาไปว่าเขาต้องมีวิธีการเรียนรู้ของเขา ไม่ใช่จากการเชื่อเรา แต่ต้องประสบโดยตรงเอง ในไม่ช้าพื้นที่นั้นก็มีการป่วยและเสียชีวิตอย่างรุนแรง ชาวบ้านก็ต่อคิวยาวรอฉีดวัคซีนจนวัคซีนไม่พอที่จะฉีดจนถึงปัจจุบัน

ผมเห็นด้วยว่ายังมีชาวบ้านในพื้นที่ชายแดนอีกไม่น้อยที่ไม่ยอมรับวัคซีนด้วยเหตุผลต่าง ๆ เราต้องอดทนให้เวลาเป็นบทเรียนสอนเขา ให้สังคมของเขามองเห็นข้อมูลทั้งหมด (บางทีเราเองก็ยังมองไม่เห็นด้วยซ้ำไป) แล้วมือที่มองไม่เห็นจะช่วยแก้ปัญหา ต้องให้แน่ใจว่าคนที่ยินดีรับวัคซีนและยังไม่ได้รับแม้แต่เข็มเดียวต้องได้รับอย่างรวดเร็ว เพราะเขารอคอยมานานแล้ว

ฉบับต่อไปผมจะคุยเรื่องระบบข้อมูลในการติดตามกำกับการปฏิบัติการ

ตอนที่ 3 ข้อมูลในการกำกับปฏิบัติการ

24 ตุลาคม 2564

การกำหนดยุทธศาสตร์ขึ้นอยู่กับการประเมินสถานการณ์ของปัญหา สภาพแวดล้อมและศักยภาพของเราเองในการแก้ปัญหาหรือตีโต้กลับ

อัตราการติดเชื้อและอัตราตายจากโควิดของทั่วโลกและประเทศไทยเป็นขาลง คนไทยก็ต้องฉวยโอกาสนี้ฟื้นฟูชีวิตชีวา และ เศรษฐกิจ

อัตราการติดเชื้อโควิดของชายแดนใต้เป็นขาขึ้น แต่อัตราตายทรง ๆ เราจะกำหนดยุทธศาสตร์อย่างไร . ฉบับที่แล้วผมเสนอว่าให้เน้นฉีดวัคซีนกลุ่มเสี่ยงสูงเพื่อป้องกันอัตราตายไม่ให้สูงขึ้น ส่วนการลดการแพร่เชื้อให้เน้นคลัสเตอร์หรือกลุ่มคน (โรงงาน สถาบัน เรือนจำ ฯลฯ) ที่ยังไม่ได้รับวัคซีนและยังไม่เคยมีการระบาด เพื่อให้วัคซีนเข้าถึงคนกลุ่มนี้ก่อนเชื้อ เพราะถ้าเชื้อเข้าไปแล้วการฉีดวัคซีนจะสายเกินกว่าที่จะป้องกันได้

ถ้าเห็นด้วยในยุทธศาสตร์นี้ ก็ต้องพัฒนาข้อมูลกำกับปฏิบัติการก็ต้องเน้นไปสนับสนุนยุทธศาสตร์นี้

สำหรับผู้อ่านทั่วไป ผมขอเล่าถึงระบบข้อมูลของสาธารณสุขในส่วนภูมิภาค ก่อนที่จะอภิปรายสิ่งที่ควรทำ ท่านที่คุ้นเคยกับระบบนี้อยู่แล้วก็ข้ามไปอ่านหัวข้อ การเปรียบเทียบ IT สาธารณสุขไทยกับประเทศอื่น ได้เลย

ปัจจุบันระบบข้อมูลมีตั้งแต่ระดับบุคคล ครัวเรือน หมู่บ้านและตำบล ซึ่งโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบล (รพสต) ทุกแห่งมีหน้าที่รับผิดชอบ โดยมี อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านหรือ อสม. เป็นผู้ใกล้ชิดกับบุคคล และ ครัวเรือน

แต่เดิมข้อมูลรายบุคคลจะบันทึกลงกระดาษ เก็บเป็นแฟ้มเรียงไว้ในสถานีอนามัยซึ่งปัจจุบันเรียกว่า รพ.สต. เจ้าหน้าที่สาธารณสุขมีหน้าที่ทำให้ข้อมูลเป็นปัจจุบัน (update) อยู่เสมอ แต่ที่จริงแล้ว รพ.สต. จะงานยุ่ง และปรับให้เป็นปัจจุบันประมาณปีละครั้งเพื่อส่งรายงาน

สมัยใหม่นี้ รพ.สต. ทุกแห่งมีระบบคอมพิวเตอร์เก็บข้อมูลเหล่านี้ ระบบนี้จะออกรายงานเตือนว่าต้องทำกิจกรรมอะไรกับชาวบ้านคนไหน เมื่อไร เมื่อดำเนินกิจกรรมเสร็จ กรอกข้อมูลเสร็จแล้ว ระบบก็จะส่งรายงานไปยังหน่วยเหนือ คือ สาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) และสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.)

ระบบไอทีหรือคอมพิวเตอร์ที่ว่านี้จะมีศูนย์กลางหรือ server อยู่ที่ สสจ. ซึ่งจะมีเจ้าหน้าที่ไอทีประจำอยู่อย่างน้อยสองสามคน นอกจากนี้ยังมีโรงพยาบาลอำเภอ หรือ ที่เรียกชื่อใหม่ว่าโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) อยู่ในเครือข่าย ซึ่งก็มีเจ้าหน้าที่ไอทีอย่างน้อยหนึ่งคน ระบบไอทีเหล่านี้ส่งข้อมูลต่อไปยังศูนย์ไอทีกลางที่กระทรวงสาธารณสุขโดยที่ระบบไม่ได้เชื่อมโยงกันโดยตรง ระบบของแต่ละจังหวัดแยกอิสระจากกัน ทั้งฐานข้อมูลและซอฟแวร์ ซอฟแวร์ของแต่ละจังหวัดแยกเป็นค่าย ๆ ประมาณ 3-4 ค่าย แต่ละค่ายมีเครือข่ายยอดฝีมืออาสาสมัครอยู่ในภาคต่าง ๆ ของประเทศ คอยให้คำแนะนำเครือข่ายของตนในการปรับระบบ

เมื่อโควิดเข้ามาแต่ละจังหวัดต้องรายงานยอดเข้ากระทรวง ระบบไอทีแต่ละแห่งก็ได้รับการปรับปรุงในตอบสนองความต้องการด้านนี้ เช่น สสจ. รายงานผู้ติดเชื้อใหม่เป็นรายคนและ update สถานภาพความรุนแรง เช่น ป่วยแต่ไม่มีอาการ (เขียว) อาการไม่รุนแรง (เหลือง) อาการหนัก (แดง) และเสียชีวิต ส่งเข้ากระทรวงทุกวัน

สำหรับระบบการฉีดวัคซีน มีระบบนัดหลายระบบ ทั้งของส่วนกลาง เช่น หมอพร้อม ของ สสจ. และ ของหน่วยงานอื่น ๆ เมื่อผู้ป่วยรับวัคซีนแล้วข้อมูลการฉีดวัคซีนจะเข้าสู่ส่วนกลางซึ่งแต่ละ สสจ. สามารถเรียกดูข้อมูลในพื้นที่ของตนได้

การเปรียบเทียบ IT สาธารณสุขไทยกับประเทศอื่น

ข้อมูลสาธารณสุขไทยอาจจะไม่ดีเท่าของประเทศที่เจริญแล้วอย่างสแกนดิเนเวียที่ดำเนินการมีสามสิบปีแล้ว ซึ่งรายการเกี่ยวกับบริการสุขภาพรวมทั้งการซื้อยาจากร้านขายยาเข้าสู่คอมพิวเตอร์ส่วนกลางหมด หรือ ระบบทันสมัยของจีนซึ่งข้อมูลสุขภาพของผู้ป่วยอยู่บนโทรศัพท์มือถือของเจ้าของสามารถให้แพทย์ในโรงพยาบาลใดก็ได้ที่ไปรับบริการเรียกดูได้

อย่างไรก็ตาม ระบบข้อมูลของไทยเป็นแบบไทย ๆ พัฒนามาราว 20 ปี ตอบสนองความต้องการของงานบริการได้ไม่เลว

ในการกำกับปฏิบัติการต่อสู้โควิด เราไม่ต้องการเพียงรายงานภาพรวม แต่ต้องการระบบชี้เป้าที่ทันเวลา ระบบนี้เคยพยายามทำกันใช้กันในปีแรก ๆ ของโควิด เช่น ไทยชนะ ใช้สำหรับเตือนประชาชนแต่ละคนให้ทราบว่าตนอาจจะเข้าไปบริเวณที่มีผู้ป่วยโควิด ปัจจุบันยกเลิกไปแล้วโดยปริยายเนื่องจากจำนวนผู้ติดเชื้อมากขึ้นจนระบบสอบสวนโรคล้า การสอบสวนโรคส่วนใหญ่เป็นระบบรายงานในกระดาษ ส่วนกลางเข้าไม่ถึงข้อมูลส่วนนี้

ในปลายปี 2564 ปัจจุบัน การสอบสวนและกักกันโรคอ่อนแอลงโดยพื้นฐาน ผู้สัมผัสโรคจำนวนมากได้รับการตรวจด้วย ATK โดยไม่ได้ยืนยันด้วย RT-PCR จนกว่า ATK จะให้ผลบวก การกักตัวที่โรงพยาบาลและโรงพยาบาลสนามอาจจะมีปัญหาเพราะเชื่อเพิ่มขึ้นแบบทวีคูณ ส่วนเตียงโรงพยาบาลเพิ่มแบบทวีบวก ประจวบกับนโยบายเปิดประเทศเข้ามา เชื้อโควิดจึงแพร่ในชุมชนได้กว้างขวางกว่าเดิม ช่วงนี้เราคงไม่ต้องหวังว่าจะใช้ระบบไอทีในการชี้เป้าเพื่อควบคุมโรค มันเป็นอดีตไปแล้ว

เป้าที่สำคัญที่ต้องการให้ชี้สำหรับพื้นที่การระบาดที่ยังมีการฉีดวัคซีนน้อยอย่างชายแดนใต้ คือ เป้าสำหรับการฉีดวัคซีน

ผมเชื่อว่าระบบไอทีใน รพ.สต. สามารถชี้เป้า 60-8 ได้ทุกแห่ง ปัญหามีเพียงว่าจะทำให้เป้าหมายเหล่านี้รับวัคซีนได้รวดเร็วและทั่วถึงอย่างไร เราจะคุยกันเรื่องข้อมูลระบบลอจิสติกของวัคซีนในตอนท้าย

นอกจาก 60-8 รายบุคคล ผมได้เสนอว่าวัคซีนต้องเข้าถึงกลุ่มคน (คลัสเตอร์) ที่ยังไม่ติดเชื้อและยังไม่ได้รับวัคซีน ก่อนที่เชื้อจะเข้าถึง ระบบไอทีของกระทรวงสาธารณสุขไม่ได้พัฒนามารับงานด้านนี้ เพราะงานบริการสุขภาพปฐมภูมิส่วนใหญ่ยังอยู่ภายใต้มนตรา (mantra) ของเวชศาสตร์ครอบครัวซึ่งเน้นครอบครัวเป็นหลัก ทั้ง ๆ ที่สังคมเข้าสู่ระบบอุตสาหกรรมและระบบเมืองมีประชากรเกินครึ่งหนึ่งของประเทศ คนเหล่านี้ใช้เวลาในตอนกลางวันอยู่ในที่ทำงาน

กระทรวงอุตสาหกรรมและกระทรวงแรงงานควรเป็นกระทรวงที่มีข้อมูลสำหรับชี้เป้า cluster โรงงาน แต่การระบาดของโควิดที่สมุทรสาครบอกเราว่าฐานข้อมูลโรงงานและสถานประกอบการที่มีอยู่ไม่ทันสมัย ระบบโรงงานไทยมีแรงงานข้ามชาติมาก ทั้งที่ถูกและผิดกฎหมาย กระทรวงแรงงานฉีดวัคซีนให้คนงานตามสิทธิการประกันสังคม ไม่ใช่ฉีดเพื่อการควบคุมโรค เราเชื่อกันว่าแรงงานต่างชาติควบคุมไม่ยาก เพียงแต่ bubble and seal เรื่องก็จบ

ในชายแดนใต้มีโรงงานที่ใช้แรงงานทั้งคนไทยในพื้นที่และต่างชาติ คนพวกนี้ทั้งไทยและเทศถูก bubble and seal จนหน้าเขียวหมดแล้ว ไม่ว่าจะมีการระบาดในโรงงานหรือไม่ก็ตาม คนงานของเราในโรงงานชายแดนใต้โดยกักตัวอยู่ในโรงงาน ออกมาหาลูกและครอบครัวไม่ได้นับเป็นเวลาหลายเดือน ต้องฝากให้คนอื่นดูแลเป็นเวลายาวนานกว่าพวกติดเชื้อที่โดนกักตัวอยู่ในโรงพยาบาลสนามหลายเท่า

ผมนึกถึงเมื่อสี่ห้าสิบปีที่แล้วที่เป็นนักศึกษาแพทย์ไปเรียนการถ่ายเอ็กซเรย์ปอด เราจะบอกคนไข้ว่า “หายใจเข้าแล้วกั้นนิ่ง” นักศึกษาแพทย์บางคนลืมบอกว่าให้คนไข้หายใจได้เมื่อไร ในขณะนี้คนงานในโรงงานชายแดนใต้เสมือนถูกสั่งให้ “หายใจเข้าแล้วกั้นนิ่ง” ด้วยระบบ bubble and seal มานานแล้ว เมื่อไหร่จะหายใจธรรมดาได้สักที

เราต้องฉีดวัคซีนให้กลุ่ม 60-8 เป็นอันดับต้น ๆ เพื่อควบคุมอัตราตายไม่ให้สูงขึ้น แต่การฉีดกลุ่ม 60-8 มีผลต่อการควบคุมการแพร่โรคน้อย โดยเฉพาะผู้สูงอายุซึ่งมีกิจกรรมนอกบ้านน้อยและไม่ได้สัมผัสผู้อื่นมากนัก กลุ่ม cluster เช่นคนงานที่ถูกกักตัวในโรงงานที่ยังไม่ได้ติดเชื้อนี่แหละครับมีโอกาสแพร่โรคได้สูง เพราะเขาอยู่กับเป็นกลุ่มก้อน ถ้าติดเชื้อเข้าไปก็จะระบาดระเบิดเถิดเทิง กลุ่มนี้จัดฉีดวัคซีนได้ง่ายกว่า 60-8 ที่อยู่กระจัดกระจาย

ดังนั้น ด้วยเหตุผลทางระบาดวิทยา และ เหตุผลทาง feasibility ที่กล่าวแล้วในบทที่ผ่านมา กลุ่มนี้ (cluster ที่ยังไม่ได้รับวัคซีนและยังไม่มีโรคระบาดเข้าไป) ควรได้ลำดับความสำคัญสูงรองลงไป

แต่ทว่าฐานข้อมูลของโรงงานเราก็ไม่ค่อยดี แถมยังมีแรงงานต่างชาติที่ผิดกฎหมายปะปนอยู่มากมาย จะเอาระบบอะไรมาชี้เป้าดี เรื่องนี้ต้องอาศัยสภาอุตสาหกรรมของแต่ละจังหวัดและกลุ่ม NGO ด้านแรงงานต่างชาติ ทำงานร่วมกับฝ่ายอาชีวอนามัยในโรงพยาบาล

ที่สำคัญคือต้องปรับทัศนคติ (นโยบาย) ของรัฐบาล ฉีดวัคซีนตามข้อบ่งชี้ทางระบาดวิทยา ไม่ใช่ฉีดวัคซีนตามสิทธิทางกฎหมาย ถ้าแรงงานเหล่านี้ยังไม่ได้วัคซีน เราก็จะมีการระบาดของโควิดในรอบต่อไปเหมือนการระบาดที่ภูเก็ตในช่วงต้อนรับแซนด์บ็อกซ์  ถ้าปล่อยให้แรงงานไม่ได้รับวัคซีนแล้วติดเชื้อต่อไปกิจกรรมทางเศรษฐกิจและสังคมอื่น ๆ ก็จะดำเนินการพัฒนาต่อไปด้วยความยากลำบาก

ฉบับที่แล้วผมพูดถึงพื้นที่ซึ่งคนยังไม่ไว้วางใจวัคซีนและไม่ไว้วางใจรัฐบาลว่าต้องพยายามครอบคลุมวัคซีนให้ทั่วถึง ผมคิดว่าเรื่องนี้ไม่ต้องการฐานข้อมูลรายบุคคลในรายละเอียด แต่ต้องการฐานข้อมูลเชิงหมู่บ้านและพื้นที่ และต้องการเวลาให้เขาเห็นความสำคัญของวัคซีนและเห็นความจริงใจ เรื่องนี้เป็นปัญหาทั่วไปของชายแดนใต้ที่ผมขอข้ามไปก่อน

ข้อมูลส่วนสุดท้ายที่จะคุยในบทความชุดนี้ คือ เรื่อง ลอจิสติกส์ ศัพท์นี้ในการทหาร คือ การส่งกำลังบำรุง ส่วนในทางบริการ คือ การจัดการผลิตภัณฑ์ให้ไปถึงผู้บริโภคอย่างมีประสิทธิภาพ ณ ที่นี้ผมหมายถึงการบริหารวัคซีน

เนื่องจากความขาดแคลนวัคซีนระดับโลก การฉีดวัคซีนในประเทศไทยจึงมีปัญหามาตลอด เรามีระบบจอง แต่บางทีนัดแล้วคนที่จองก็ไม่มา หรือบางทีคนที่นัดไว้ก็โดน “เท” เพราะวัคซีนไม่มา เมื่อมีวัคซีนเหลือใกล้จะหมดอายุก็จัดให้ “วอล็ค-อิน” แจ้งสถานที่ในเวลาอันจำกัด แบบ “นาทีทอง” ของศูนย์การค้า ใครมาก่อนได้ก่อน ฯลฯ

วัคซีนมามากขึ้นแล้วปัญหาจะหมดไปหรือว่าประสิทธิภาพจะแย่ลง คือ วัคซีนมีเยอะ แต่สูญเสียเยอะ และ ฉีดได้ไม่ทั่วถึง?

ในสงครามโลกครั้งสอง อังกฤษใช้นักสถิติทำวิจัยเพื่อทำให้การเลือกยุทธวิธีการรบทางอากาศและทางทะเลให้มีประสิทธิภาพ และประสบชัยชนะมากขึ้น เกิดเป็นวิชา operations research หรือ OR  ปัจจุบันได้พัฒนาไปเป็นวิทยาการจัดการในระบบอุตสาหกรรมโดยใช้ระบบไอทีมากขึ้น ในสงครามกับโควิดของไทยรัฐบาลควรระดมนักวิชาการมาช่วยทั้งในระดับการวางแผนและการกำกับปฏิบัติการมากกว่านี้

รัฐอาจจะต้องระดมภาคเอกชนมาให้คำแนะนำ เช่น ผู้เชี่ยวชาญการจัดสรรตั๋วสายการบิน มาแนะนำเรื่องระบบการจอง การนัดและจัดสรร ผู้เชี่ยวชาญด้านลอจิสติกส์ของบริษัทค้าปลีก มาแนะนำเรื่อง ลอจิสติกส์ของวัคซีน

นอกจากนี้เรามีกระทรวงดิจิตอลที่มีพันธกิจที่จะทำให้การบริหารราชการมีประสิทธิภาพด้วยระบบไอที น่าจะต้องช่วยวางแผนปรับปรุงไอทีของสาธารณสุขในระยะยาว (แทนที่จะเน้นเรื่อง การส่งเสริมการสูบบุหรี่ไฟฟ้า ซึ่งนำเข้าสารพิษมาบั่นทอนความสามารถในการแข่งขันของเยาวชนไทยในระยะยาว)


ตอนที่ 4 ยุทธการชิงตัวประกันและปลดปล่อยเชลยจากโควิด

25 ตุลาคม 2564

กราฟการระบาดของโควิดในโลกเป็นรูประลอกคลื่น ตอนนี้เป็นท้ายระลอกที่ห้า ซึ่งได้ลดลงสู่ระดับฐานเรียบร้อยแล้ว การตายจากโควิดในอินเดีย อินโดนีเซีย มาเลเซีย เวียดนาม รวมทั้งไทยเรา ก็ลดลงจนไม่น่าเชื่อว่าจะเป็นไปได้ทั้ง ๆ ที่ไม่ได้ทำอะไรมากนัก

สถานการณ์โควิดในภาคใต้ของไทยก็คงจะมีแนวโน้มแบบเดียวกัน คนตายไม่มากขึ้น เพียงแต่ว่าตัวเลขการติดเชื้อรายใหม่ยังเป็นที่กวนใจไม่ลงชัดเจนสักที

เราจะพยายามควบคุมอย่างไรก็หยุดยั้งความสามารถของโควิดไม่สำเร็จ แต่อีกด้านหนึ่งผมสงสัยโควิดกำลังฉีดวัคซีนตามธรรมชาติให้คนชายแดนใต้อยู่ เราอาจจะไม่ต้องดิ้นรนทำอะไรกันให้มากก็อาจจะได้ เพราะอัตราตายก็ต่ำ อีกไม่นานอัตราผู้ติดเชื้อรายใหม่ก็จะลดลงตามอัตราตาย เราจะได้ภูมิต้านทานจากการระบาดมากกว่าภูมิต้านทานจากวัคซีนเสียอีก อย่างไรก็ตาม ราคาที่เราจะต้องจ่าย คือ จะมีคนป่วยหนักและตายอยู่จำนวนหนึ่ง ถึงแม้ไม่มากมาย แต่เราก็ไม่อยากสูญเสียโดยไม่จำเป็น

เอาเป็นว่า ถึงแม้โควิดจะอยู่ในขาลงแล้ว เราก็จะลุกไล่ต่อเพื่อลดการสูญเสียจากโควิดก็แล้วกัน

ผมเขียนหัวเรื่องในว่าเป็นการชิงตัวประกัน เพราะเรามีประชาชนที่โควิดขู่ฆ่าอยู่ ซึ่งก็ได้แก่ผู้สูงอายุ (เกิน 60 ปี) กลุ่มคนที่มีโรคเรื้อรัง และหญิงตั้งครรภ์ ที่เรียกรวมกันว่า 60-8 ซึ่งเราต้องแย่งชิงจากโควิดให้ได้ด้วยการรีบเข้าไปค้นหาและฉีดวัคซีน

อีกส่วนหนึ่งของหัวข้อ คือ การปลดปล่อยเชลย เชลยไม่ได้ถูกโควิดขู่ฆ่าโดยตรง แต่ถูกกักบริเวณอยู่ในค่ายกักกันเชลย ซึ่งผมหมายถึงแรงงานจำนวนมากซึ่งถูกกักตัวให้อยู่ในโรงงานด้วยระบบ bubble and seal ไม่สามารถออกมาดูโลกภายนอกเหมือนเราท่านทั้งหลาย เพราะวันร้ายคืนร้านมีระเบิดโควิดไปลง โรงงานก็จะประสบปัญหาการผลิต ขาดทุน พนักงานก็ตกอยู่ภาวะลำบาก เราต้องเร่งรุกรบปลดปล่อยเชลยเหล่านี้ออกมาด้วยการฉีดวัคซีน คืนชีวิตชีวาให้กับระบบอุตสาหกรรมซึ่งเป็นเศรษฐกิจหลักของประเทศด้วย ไม่ใช่ปลดปล่อยเฉพาะระบบบริการการท่องเที่ยวเท่านั้น

กิจกรรมการควบคุมโควิดที่เราทำอยู่ทั่วไปที่เราเรียกว่าบูรณาการ ประกอบด้วย การค้นหาผู้ติดเชื้อรายใหม่ในพื้นที่ที่สงสัยด้วยการตรวจคัดกรอง ATK จัดคัดแยกผู้ติดเชื้อออกจากชุมชนหรือให้อยู่เฉพาะในบ้าน (home isolation) แจกถุงยังชีพ ชุดตรวจ ATK ให้ความรู้และฉีดวัคซีนให้กลุ่มเป้าหมาย เปรียบเสมือนการรบแบบหน่วยลาดตระเวณ คือ หาข่าวไปด้วย รบไปด้วย ทำอะไรต่ออะไรหลาย ๆ อย่าง

บูรณาการแบบนี้ฟังดูดี แต่ผมเกรงว่าอาจจะไม่มีประสิทธิภาพมากพอในการชิงตัวประกัน 60-8 และปลดปล่อยเชลยโควิดจากโรงงาน เนื่องจากไปเสียเวลาไปปฏิบัติการอยู่ในพื้นที่ซึ่งชาวบ้านได้รับเชื้อโควิดไปเรียบร้อยแล้ว การตรวจคัดกรองก็ไม่ไวพอ คนที่ติดเชื้อก็มีมากจนหาที่กักตัวให้ไม่ไหว เวลาสำหรับการฉีดวัคซีนก็ไม่มาก การฉีดวัคซีนก็ไม่ปลอดภัยพอเพราะเงื่อนไขการทำงานไม่พร้อม

ถ้าเราศรัทธาวัคซีนมาก และเชื่อว่าการฉีดวัคซีนเป็นการป้องกันปัญหาม้วนเดียวจบ ไม่ต้องกลับมาคัดกรองใหม่ซ้ำแล้วซ้ำเล่า ทำไมเราไม่เน้นที่การฉีดวัคซีน ทำไมต้องไปเสียเวลาค้นหาผู้ติดเชื้อที่ไม่มีอาการซึ่งเรารู้แล้วว่าเป็นงานที่ไม่รู้จักจบ

เรากล้าไหมที่จะหลับหูหลับตาชั่วคราว ลืมเรื่องการค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ (ซึ่งมีอยู่ไม่สิ้นสุด) เสียบ้าง เน้นเฉพาะการฉีดวัคซีนให้ได้มากที่สุด โดยเริ่มต้นจากกลุ่ม 60-8 และลุยฉีดเข้าไปปลดปล่อยโรงงาน โดยต้องฉีดสองรอบห่างกันหลายสัปดาห์ ถ้ากำลังพลพยายาลไม่พอก็ขอความช่วยเหลือจากภาคอื่นมาช่วยกันลุย ทำอย่างนี้สักสองเดือนโดยไม่มีวันหยุดงานสงครามโควิดรอบนี้น่าจะจบลงได้

ผมไม่ได้แนะนำให้ละทิ้งผู้ป่วย แต่เสนอว่าเอาเวลาและความพยายามที่จะค้นหาผู้ติดเชื้อรายใหม่ที่ไม่มีอาการไประดมฉีดวัคซีนแทน อย่างไรเสียเราก็มีผู้ติดเชื้อที่ไม่มีอาการอยู่ในชุมชนต่าง ๆ ล้นหลามจนตรวจไม่ไหวอยู่แล้ว เรายังคงคำแนะนำเขาว่าใครมีอาการให้ไปตรวจที่โรงพยาบาลเผื่อจำเป็นจะต้องนอนโรงพยาบาล ไม่มีอาการก็ไม่ต้องตรวจ ไปทำมาหากินได้ตามปรกติ เพราะคนที่ทำมาหากินอยู่เขาก็มีเชื้อกันไม่น้อย ประเทศตะวันตกเขาก็ทำอย่างนี้มาตั้งนานแล้ว

การไปทำมาหากินตามปรกติ ไม่ได้หมายถึงกันละเลยมาตรการป้องกันการแพร่เชื้อ เช่น สวมหน้ากากอนามัย ล้างมือ คัดกรองอุณหภูมิ และหลีกเลี่ยงบริเวณที่มีผู้คนแออัด ทุกอย่างยังต้องปฏิบัติอย่างเข้มงวด ถ้าความเชื่อของผมถูกต้องว่าอย่างไรเสียคนจำนวนมากในชุมชนก็มีเชื้อโดยไม่มีอาการอยู่แล้ว การที่เราไปคัดกรองคนบางส่วนแล้วเอาเขามากักทำให้เขาต้องคอยรับความช่วยเหลือจากคนอื่น ในขณะที่คนแบบเดียวกันอีกจำนวนมากที่ไม่ได้ตรวจมีอิสรภาพในชีวิต และหากินเลี้ยงปากเลี้ยงท้องได้ การไปคัดกรองเขาโดยไม่จำเป็นจึงอาจจะเป็นทำร้ายเขาโดยสังคมไม่ได้ประโยชน์อะไร นอกจากนี้ยังเป็นการบั่นทอนเศรษฐกิจของชุมชนเราเองด้วย

ในด้านหนึ่งผมก็เหมือนประชาชนทั่วไป ไม่รู้ว่าวัคซีนอยู่ไหน มีเท่าไหร่ เห็นตั้งท่าอยู่เรื่อย เมื่อไหร่จะฉีดกันจริงจังสักที อีกด้านหนึ่งผมก็คิดเหมือนกันว่าถ้าจะฉีด 60-8 ให้ได้ครอบคลุมจริง ๆ อาจจะยากกว่าที่คิด

ตามหลักของ Time-motion study (การศึกษาทางวิศวอุตสาหกรรม ว่าด้วยการเคลื่อนไหวของคนทำงาน ทำอย่างไรจึงจะเคลื่อนไหวน้อยที่สุดและได้งานมากที่สุด) การตั้งสถานีประจำฉีดวัคซีนให้คนเดินทางมารับวัคซีนเป็นกระบวนการที่มีประสิทธิภาพกว่าหน่วยเคลื่อนที่วัคซีนเคลื่อนที่มาก ทั้งนี้เพราะกลุ่มเป้าหมายอยู่กระจัดกระจาย ทีมงานต้องเสียเวลาเดินทาง การจัดตั้งสถานีฉีดวัคซีนที่กระจายตัวทางภูมิศาสตร์อย่างเหมาะสมก็จะช่วยลดการเดินทางของประชาชนได้มาก . อย่างไรก็ตาม กลุ่มเปราะบางที่ยากไร้เข้าถึงสถานีฉีดวัคซีนได้ยากกว่าชนชั้นกลางที่มีการศึกษา การฉีดวัคซีนจึงมักจะพลาดกลุ่มเป้าหมายที่สำคัญนี้ ถ้าจะฉีดวัคซีนให้เป็นยุทธการใหญ่จริง ๆ ต้องมีการจัดตั้งการเดินทางของกลุ่มเป้าหมายให้เข้าถึงสถานีฉีด รวมทั้งมีแรงจูงใจต่าง ๆ ให้ครบวงจร

ในประเทศสแกนดิเนเวีย ผู้ป่วยทุกคนที่ไปโรงพยาบาลสามารถรับเงินสนับสนุนค่าเดินทางไปกลับจากรัฐได้ เพราะรัฐเข้าใจดีว่าอุปสรรคของการรับบริการไม่ได้มีเพียงค่ายาเท่านั้น แต่ยังมีเรื่องอื่น ๆ รวมทั้งการเดินทาง

ในประเทศไทยเอง การวิจัยพบว่าการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานในระยะต้น ๆ ผู้ป่วยต้องฉีดยาต่อเนื่องทุกวัน ต้องเสียเวลาและเสียเงินเดินทาง ทั้งเสียเวลาทำมาหากิน เป็นสาเหตุทำให้ผู้ป่วยรับยาได้ไม่ครบ เมื่อเปลี่ยนเป็นการรักษาโดยยากินเท่านั้น และให้เงินสนับสนุนช่วยเหลือครอบครัว การรักษาก็ได้ผล โรคที่อันตรายนี้ก็ลดลงจากประเทศไทย เป็นการลงทุนที่คุ้มค่า

กลับมาเรื่องการฉีดวัคซีนโควิด เนื่องจากการเดินทางของกลุ่มเป้าหมายที่ยากไร้เป็นปัญหาที่สำคัญ นอกจากการสั่งการแล้ว ท่านผู้บริหารระดับสูงควรต้องพิจารณาเตรียมระดมทรัพยากรเงินทองมาช่วยด้านนี้ ท่านผู้ใจบุญก็ควรพิจารณาว่าการสนับสนุนให้กลุ่มเป้าหมายที่ยากไร้ได้เข้าถึงวัคซีนโดยไม่มีอุปสรรคเรื่องการเงิน อาจจะเป็นการบริจาคที่มีประสิทธิภาพมากกว่าการบริจาคถุงยังชีพให้คนถูกกักบริเวณโดยไม่มีอาการ

เรื่องช่วยเหลือการเดินทางไปรับวัคซีนเป็นเรื่องทางสังคมซึ่งเจ้าหน้าที่ซึ่งไม่ใช่วิชาชีพแพทย์หรือพยาบาลทำได้อยู่แล้ว ไม่ควรต้องใช้พยาบาล เราต้องจัดสรรกำลังแพทย์และพยาบาลไปทำงานที่วิชาชีพอื่นทำไม่ได้ คือ ดูแลการฉีดวัคซีนที่สถานี ซึ่งต้องนอกจากเทคนิคทางวิชาชีพในการฉีดยาแล้ว ยังต้องคำนึงถึงความพร้อมของอุปกรณ์และสถานที่ซึ่งจะอำนวยความปลอดภัยของผู้รับวัคซีนจากผลข้างเคียงด้วย

ขออภัยผู้รับผิดชอบในการแก้ปัญหาโควิด บทความนี้อาจจะค่อนข้างดุดัน (aggressive) และคิดต่าง (contrary) จากสิ่งที่ท่านทำอยู่ ผมกำลังหักล้างความเชื่อหลาย ๆ อย่างของท่านด้วยบทความบทเดียว ซึ่งไม่น่าจะเป็นไปได้

ผมหักล้างว่าโควิดภาคใต้ตอนนี้อาจจะไม่น่ากลัวอย่างที่คิด เพราะทั่วโลกและเมืองไทยโควิดเป็นขาลง และอัตราป่วยตายของเราในภาคใต้ก็ต่ำอย่างผิดสังเกต ด้วยความเชื่อนี้ ผมหักล้างต่อไปว่าแม้เราอาจจะไม่ทำอะไรมากโควิดก็จะลดลงเอง ดังนั้น เราไปค้นหาหรือกักตัวผู้ติดเชื้อที่ไม่มีอาการอาจจะเป็นสิ่งที่ไม่จำเป็น ที่เหลือนิดเดียวที่ผมยังไม่ค่อยกล้าคิดนอกกรอบมากกว่านี้ คือ ผมยังเห็นว่าวัคซีนเป็นมาตรการที่จำเป็นเพื่อป้องกันกลุ่มเปราะบางและปลดปล่อยแรงงานออกจากการกักตัวอยู่เฉพาะในโรงงาน และถ้าเราจะระดมเรื่องวัคซีน เราก็ต้องคิดให้รอบคอบและเบ็ดเสร็จและจัดการให้เข้มข้นมากกว่าที่ทำมาในอดีต

เชื่อก็ได้ ไม่เชื่อก็ได้นะครับ