เขตสุขภาพเพื่อประชาชนภาคใต้

"แผนคุณภาพชีวิตรายบุคคล"

วันที่ 10 พฤศจิกายน  2566

ภาคเช้าในฐานะเลขาฯกขป.เขต 12 ร่วมนำเสนองานของการพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิในส่วนที่เกี่ยวข้องในพื้นที่จังหวัดสงขลา ที่ดำเนินการร่วมกับอบจ.สงขลา กรณีการถ่ายโอนรพ.สต.และในฐานะภาคประชาสังคมในการใช้ระบบเยี่ยมบ้าน iMed@home และการพัฒนาธุรกิจเพื่อสังคม iMedCare กับทีมโครงการวิจัยและพัฒนาระบบการดูแลระยะกลางและระยะยาวในบริบทชีวิตวิถีใหม่(SECSI SOUTH IMC) ซึ่งมีดร.นพ.วรสิทธิ์ ศรศรีวิขัย มูลนิธิสุขภาพภาคใต้และสถาบันนโยบายสาธารณะ ม.สงขลานครินทร์ เป็นหัวหน้าโครงการ

ภาคบ่าย หารือร่วมกับทีมรพ.สงขลา ทีมเวชศาสตร์ครอบครัว นักกายภาพ สสจ.ในส่วนงานปฐมภูมิ คณะพยาบาลศาสตร์ ม.อ. ภายใต้โครงการพัฒนาระบบริการปฐมภูมิโดยชุมชนมีส่วนร่วมต่อยอดจากโครงการถอดบทเรียนกรณีโควิด-19 และพัฒนาต้นแบบชุมชนเข้มแข็งในการรับมือกับภาวะฉุกเฉินด้านสุขภาพ กรณีชุมชนแหลมสนอ่อน ต.บ่อยาง อ.เมือง จ.สงขลา โดยนำเสนอแนวทางดำเนินการ ตอบข้อซักถามถึงความพร้อมในการใช้งาน แอพฯiMed@home และ www.communeinfo.com พร้อมขอคำแนะนำการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ ด้วยการจัดทำแผนสุขภาพรายคนและตัวชี้วัดภาวะสุขภาพกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มผู้ป่วยในชุมชน เพื่อนำไปพัฒนาในระบบกลุ่มปิดของ iMed@home มีข้อสรุปดังนี้

1)การดำเนินการที่ผ่านมา ได้คัดกรองสถานะสุขภาพรายคนผ่านแบบสอบถาม และได้คืนข้อมูลให้สมาชิกแต่ละคนได้รับทราบ พร้อมรับสมัครผู้ที่จะปรับพฤติกรรม และประชุมชุมชนจัดทำแผนสุขภาพและกติกาสุขภาพ นำข้อมูลพื้นฐานผู้สมัครใจเข้าสู่ระบบ

2)ในส่วนของกลุ่มเป้าหมาย ควรดำเนินการร่วมทั้งกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มผู้ป่วย ซึ่งจะดำเนินการกับกลุ่มสมัครใจร่วมทำแผนสุขภาพรายคนจำนวน 45-70 คน จากสมาชิกที่ได้คัดกรองภาวะสุขภาพจำนวน 128 คนในชุมชน ระบบจะนำเสนอข้อมูลภาพรวมของชุมชนในเชิงสถิติประจำเดือน เพื่อดูผลการเปลี่ยนแปลง และเข้าถึงข้อมูลบุคคลได้เฉพาะประชาชนที่สามารถป้อนข้อมูลสุขภาพตนเองหรือต้องการเข้าถึงและ cm ของระบบส่วนจะเป็นใครบ้างจะต้องกำหนดร่วมกัน(เช่น จากหน่วยบริการ หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง อสม.หรือผู้ดูแล) เพื่อเก็บเป็นข้อมูลสุขภาพส่วนบุคคล ในส่วนกลุ่มผู้ป่วยจะนำเสนอข้อมูลภาพรวมเป็นสถิติ ไม่เน้นข้อมูลการรักษาพยาบาลส่วนบุคคล ส่วนข้อมูลใดที่ต้องการจะหารืออีกครั้ง

3)การทำแผนสุขภาพและรายงานนำเสนอระดับชุมชนให้ปรับเป็นแผนพัฒนาคุณภาพชีวิตรายคน เพื่อให้สามารถดำเนินการครอบคลุม 1)ด้านสุขภาพกาย ในส่วนสุขภาพทั่วไป โรคเรื้อรัง ปัญหาตามกลุ่มวัย กลุ่มเฉพาะ/เปราะบาง เด็ก สตรี คนพิการ ผู้ป่วยระยะสุดท้าย 2)สุขภาพจิตและสมอง ได้แก่ ภาวะซึมเศร้า สมองเสื่อม ยาเสพติด 3)ด้านสังคม การเข้าร่วมกิจกรรมทางสังคม/การเป็นจิตอาสา การเป็นแหล่งภูมิปัญญาให้ครอบครัว ชุมชนและสีงคม การถูกทอดทิ้ง โดดเดี่ยว การเรียนรู้ตลอดชีวิต 4)ด้านเศรษฐกิจ ความมั่นคง รายได้ หนี้สิน การออม การมีอาชีพสำรอง 5)ด้านสิ่งแวดล้อม ได้แก่ สภาพบ้าน ความต้องการสิ่งอำนวยความสะดวก ความเสี่ยงจากภัยพิบัติ ความปลอดภัยในชีวิตทรัพยฺ์สิน ทั้งนี้แผนดังกล่าวในระบบกลุ่มปิดจะประกอบด้วย แผนการให้บริการของหน่วยบริการในกรณีด้านสุขภาพของกลุ่มป่วย(กลุ่มนี้ให้ศึกษาการใช้งานของ Platformที่ระบบบริการใช้งาน เพื่อลดความซ้ำซ้อนในการบันทึกข้อมูล) และแผนสุขภาพปรับพฤติกรรมรายคนที่ดำเนินการโดยตัวของกลุุ่มเสี่ยง/อสม.และชุมชน เบื้องต้นให้เริ่มจากแผนสุขภาพในกลุ่มเสี่ยงไปก่อน

4)มิติด้านสุขภาพ ในส่วนข้อมูลพื้นฐาน เห็นชอบกับข้อมูลพื้นฐาน ข้อมูลพฤติกรรมเสี่ยง ในส่วนประวัติสุขภาพ....เพิ่มข้อมูลว่าไปรักษาที่ไหน มีความต่อเนื่องหรือไม่ ตัดข้อมูลในส่วนของข้อมูลปัญหาสุขภาพจากการเจ็บป่วยที่ไม่จำเป็น คงไว้ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ การหกล้ม ภาวะโรคประจำตัว/โรคภูมิแพ้

การทำแผนสุขภาพรายบุคคลในกลุ่มเสี่ยง เห็นชอบกับแนวทาง 3 อ. 2 ส. โดยมีพฤติกรรมที่พึงประสงค์

1)มีกิจกรรมทางกาย/ออกกำลังกายอย่างน้อยสัปดาห์ละ 5 วัน ครั้งละ 30 นาที หรือมีกิจกรรมทางกายสะสม 150 นาที/สัปดาห์

2)รับประทานผัก ผลไม้สด เป็นประจำทุกวัน

3)ดื่มน้ำสะอาดอย่างน้อยวันละ 8 แก้ว

4)ไม่สูบบุหรี่/ไม่สูบยาเส้น

5)ไม่ดื่มสุรา เบียร์ ยาดองเหล้า โดยเสนอแนะเพิ่มในส่วนของการดูแลสุขภาพช่องปาก การคัดกรองสมองเสื่อม การดูแลข้อเข่าเสือม การป้องกันการหกล้ม ที่จะเกิดในกลุ่มผู้สูงอายุ

การวัดผล สามารถดำเนินการได้ 2 แนวทางคือ

1) การวัดระดับความต้องการปรับพฤติกรรมหรือระดับการจัดการสุขภาพตนเองของผู้ปวย

2)วัดผลลัพธ์ด้านสุขภาพ ได้แก่ น้ำหนัก ความดันโลหิต ระดับน้ำตาล ความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด(Thai CVD risk) ประเมินการบริโภคเค็ม โดยใช้เครื่องวัดความเค็มในอาหาร และวัดผลในส่วนของผู้สูงอายุ การหกล้ม(ด้วยคำถาม) 2Q คัดกรองสมองเสืื่อม ภาวะซึมเศร้า โดยนำเสนอในรูปแบบกราฟรายเดือนให้เห็นการเปลี่ยนแปลง ทั้งนี้ทีมได้จัดตั้งกลุ่ม line เพื่อการทำงานร่วมกันและเสนอแนะแบบประเมิน/เครื่องมือต่างๆในการใช้งาน ซึ่งผู้รับผิดชอบจะได้นำไปปรับใช้ ยกร่างและนำเสนอชุมชนต่อไป

ทั้งนี้การทำงานจะเริ่มด้วยการพัฒนาในส่วนพื้นฐาน เพื่อให้เกิดการเรียนรู้และต่อยอดโดยคำนำถึงความพร้อมของชุมชน อสม.และสมาชิกที่เข้าร่วม ก่อนที่จะนำไปลองใช้และปรับปรุงต่อไป

ชาคริต โภชะเรือง เลขานุการคณะกรรมการเขตสุขภาพเพื่อประชาขนเขต 12  บันทึกเรื่องราว